FORMATO DE EVALUACION Para poder acceder a la información detallada, realizar consultas sobre su persona, al diseño de su programa de ejercitación y de alimentación personalizado, completar el siguiente formato: Nombre (required) Correo Electronico (required) Edad (required) Sexo Hombre Mujer Altura - pies, pulgadas- (required) Peso Kg. Lbs. Medición de Cintura / Cadera: Medición de Cintura: De pie, con los brazos a los lados, los pies juntos y relajado el abdomen. La medida se toma horizontalmente por encima del ombligo. cm. (required) Medición de Cadera: Párese derecho con los pies juntos. La medición se realiza horizontalmente por atrás en la máxima circunferencia de los glúteos y por delante en la región del pubis. cm. (required) Relación Cintura/Cadera. La relación cintura/cadera, es un parámetro de pronóstico muy importante, que resulta de dividir el resultado de la medición de la cintura por la cadera. Cintura/Cadera= Mida por 15s y luego multiplique por 4 Su pulso en reposo se mide mejor por la mañana inmediatamente después de levantarse o después de estar mucho tiempo sentado. Para hacer esto, coloque su dedo medio en el pulso de su cuello o la arteria de la muñeca. Cuente el número de pulsaciones en 15 segundos y multiplique esta cifra por 4, para obtener el número total de latidos del corazón por minuto. Latidos. (required) Presión Arterial: ¿Tiene la presión arterial alta?: Si No No lo sé Valor ¿Cuánto estrés tiene usted? -Califique el nivel de estrés que mantiene diariamente de 1 a 10 (10 es la máxima calificación) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Padece de palpitaciones, soplos, arritmias cardiacas o cualquier otra dolencia cardiovascular? Si No Mencionélo ¿Tiene niveles altos de colesterol en sangre? Si No ¿Tiene niveles altos de Triglicéridos en sangre? Si No ¿Padece de Rinitis, Sinusitis, Asma u otra dolencia respiratoria? Si No Mencionélo ¿Padece de Diabetes, hipotiroidismo, u otro padecimiento endocrino? Si No Mencionélo ¿Padece de insomnio, ansiedad, depresión u otro padecimiento del sistema nervioso? Si No Mencionélo ¿Sufre de alguna dolencia en cuello, hombros, región lumbar o en alguna otra región? Si No Mencionélo ¿Realiza actividades físicas durante el día (camina al trabajo, sube gradas, actividades domesticas, etc.)? Si No ¿Realiza alguna actividad física cardiovascular (aeróbica) al menos 3 veces a la semana? Si No ¿Realiza algún ejercicio de Fortalecimiento Muscular? Si No ¿Realiza alguna actividad física deportiva? Si No ¿Toma café, té o alguna bebida con cafeína? No tomo ninguna, o no más de 1 taza diaria No más de 2 tazas al día Más de 4 tazas al día Ocasionalmente ¿Ingiere alcohol? No tomo alcohol Ocasionalmente Varias veces a la semana Diariamente ¿Usted fuma? Nunca Ocasionalmente 5 cigarrillos al día Más de cinco cigarrillos al día Hábitos de Alimentación Ingiero alimentos 3 veces al día Ingiero alimentos 4-5 veces al día Alimentación balanceada Usted tiene una dieta saludable y bien balanceada que incluye frutas y vegetales. Si No Está usted consciente de su dieta y generalmente ingiere comida saludable. Si No Pruebas Básicas de Equilibrio / Coordinación: De pie y con los pies separados a la anchura de las caderas, extienda los brazos como lo indica la imagen, luego eleve levemente su pie hacia atrás, e intente sostener esa posición por 30 segundos. Si lo logra realizar su respuesta deberá ser SI. ¿Logró realizar la prueba descrita anteriormente? Si No Trace una línea recta en el suelo, e intente con los brazos extendidos, y su vista hacia el horizonte caminar sobre ella, con pasos cortos, coordinados como se observa en la imagen. Con un promedio de 10 pasos. ¿Logró realizar la prueba descrita anteriormente? Si No Your Message Δ
